| お申し込み者様ご住所 |
| 郵便番号：半角英数 |
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| ご住所： |
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| 氏名： |
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| フリガナ： |
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| 電話番号： |
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| FAX番号： |
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| E-mail ：
半角英数 |
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| お届け先／お申し込みご住所と同じ場合は不要です。 |
| お届け先郵便番号：半角英数 |
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| お届け先の住所： |
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| お届け先宛名： |
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| 宛名のフリガナ： |
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| お届け先の電話番号： |
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《ご注意》
- 漢字で記入された部分は漢字・ひらがなで記入された部分はひらがなで印刷されます。
- 〜ちゃん／〜くん／など敬称は必要ならば必ず付けてください。無記入の場合は呼び捨てになります。
- 赤い字の項目は必須ですので、必ずご記入下さい。
- 制限文字数以内でしたらどの様な表現でも結構です （例） 本の贈り主： かっこいいパパ・きれいなママ （２２文字以内）
- 本文を見ながら入力される場合はこちら（別ウィンドウで開きます）
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あかちゃんの名前（姓・名）： へ ＊姓と名の間にスペースをお入れ下さい
＊くん・ちゃん等の敬称はプレゼントされる場合必ずお付け下さい (例： たなか けんたくん 20文字以内） |
あかちゃんの愛称（呼び名）：
＊くん・ちゃん等の敬称は出来るだけお付け下さい 無い場合本文中全て呼び捨てになります (例： けんくん １０文字以内） |
あかちゃんの生年月日：西暦
（例： ２００４ねん２がつ２７にち / ２００４年２月２７日 ） |
あかちゃんの誕生時刻：
（例： ごぜん２じ２７ふん / 午前２時２７分 ） |
あかちゃんの体重： 身長： 性別：
(例： ２８００グラム：４８．５センチ：おとこのこ / ２８００ぐらむ：４８．５せんち：おとこのこ ） |
親の（あかちゃんからの）呼び名： 父親 母親
(例： パパ ママ / おとうさん おかあさん 各１１文字以内） |
病院名（産まれた施設等の名称）：
(例： ながさきマタニティびょういん )
(無記入の場合は「びょういん」となります ２３文字以内 ） |
生まれた場所（病院の所在地等）：
(例： ながよちょう こうだごう ２３文字以内 )
（県名または市・町名の一つだけでもOKです） |
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担当医のお名前：
(例： まえだせんせい )
（無記入時は「おいしゃさん」となります ２３文字以内 ）
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看護（助産）師のお名前：
(例： やまもとさん )
（無記入時は「かんごしさんたち」となります １８文字以内 ） |
父母以外の家族または知人：たち みんなこころから〜
(例： おじいちゃん おばあちゃん )
（必ず記入して下さい ２０文字以内 ） |
ファミリーツリー（家系図）用＊あかちゃんが生まれた時点でのご家族の年齢を入れてみてはいかがでしょうか？
もちろんお名前だけでも結構です（無記入の場合は空白になります）
（”ひらがな”または”漢字”で統一してご記入下さい） |
| あかちゃんのお名前：（例： たろう / 太郎 ９文字以内 ） |
あかちゃんの両親のお名前
父親の名前：（例： まさし２８才 / 正志２８才 ９文字以内 ）
母親の名前：（例： はなこ２５才 / 花子２５才 ９文字以内 ）
＊巻末の家系図用・無記入の場合は、空白となります（他界されている場合でも記入される事をお薦めします）
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あかちゃんの父親の両親のお名前
父方祖父の名前：（例： こうじ５２才 / 浩司５２才 ９文字以内 ）
父方祖母の名前：（例： まさこ４９才 / 昌子４９才 ９文字以内 ）
＊巻末の家系図用・無記入の場合は、空白となります（他界されている場合でも記入される事をお薦めします）
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あかちゃんの母親の両親のお名前
母方祖父の名前：（例： ひろし５０才 / 宏５０才 ９文字以内 ）
母方祖母の名前：（例： ちよ４７才 / 千代４７才 ９文字以内 ）
＊巻末の家系図用・無記入の場合は、空白となります（他界されている場合でも記入される事をお薦めします）
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| 本の贈り主：より （例：パパとママ２２文字以内） |
プレゼントの日：西暦年 月 日 （例：２００４年２月２７日）
( 記念ですので実際は過ぎている場合でも お生まれになった日か１歳のお誕生日などが宜しいでしょう ) |
心をこめたメッセージ（各行２５文字以内 スペース・句読点含む）
１〜３行目の間でバランスよく改行して下さい（印刷時は中央揃えになります） ＊参考の例文はこちら
○○○(愛称)へ ←は仕様で入ります。
１行目：
２行目：
３行目：
○○○(贈り主名)より←は仕様で入ります。
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お申し込みにあたってのご希望・ご質問等 ：（＊ラベンダーの香りが不要の場合は”香りなし”とご記入下さい）
上記内容をご確認の上 ＜内容確認画面へ＞ ボタンを押して下さい ＊この時点では まだ送信されません＊
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